Hoe was het om dit onderzoek uit te voeren?
Torenvlied: ‘Het was een gigantisch project. We vroegen bij alle ministeries via de Wet open overheid (Woo) alle documentatie – ongelakt – over de rampen op. De ministeries gingen daarmee akkoord, waardoor in totaal 250.000 pagina’s aan documentatie stapsgewijs binnendruppelde. Ontzettend veel, maar voor ons als onderzoekers fantastisch. Dan begint het proces van ordenen en indelen. Vooral daar is erg veel tijd in gaan zitten.’
Leren van twee vuurwerkrampen
In opdracht van de Tweede Kamer voerde de UT-vakgroep bestuurskunde afgelopen jaar onafhankelijk onderzoek uit naar de Enschedese vuurwerkramp van 13 mei 2000 en de vuurwerkramp in Culemborg (1991). De vraag hoe de overheid beter lessen kan trekken uit vergelijkbare rampen stond centraal. Namens de UT voerden René Torenvlied, Simon Couwenberg en Michiel Heldeweg het onderzoek uit, samen met Matthijs Moorkamp (Radboud Universiteit).
Aanleiding voor het onderzoek was de aangenomen motie van toenmalig SP-Kamerlid Renske Leijten. Daarin werd opgeroepen om de ‘bevindingen van klokkenluider Paul van Buitenen te betrekken in een onafhankelijk onderzoek naar de vuurwerkramp in Enschede en de afhandeling daarvan’.
Waar begin je als er zoveel documentatie wordt aangeleverd?
Couwenberg: ‘Stapsgewijs. Niet alle documentatie kwam tegelijkertijd binnen. Je verdeelt documenten op tijd, bron, auteur en zoekt naar verbindingen. Zo probeer je hapklare brokken te maken.’
Torenvlied: ‘Pas later in het proces maak je het chronologisch. Vergis ook niet hoeveel werk dit voor ambtenaren van ministeries opleverde. Ik denk niet dat zij ooit zoveel documentatie deelden. Wij werkten ook een aantal dagen op het archief van de gemeente Enschede en zo konden we overal alles goed inzien. Starten aan zo’n onderzoek is complex, maar als je zaken aan elkaar kan koppelen, spelden uit die hooiberg aan elkaar verbindt en tot verificatie komt, leidt dat tot steeds meer zekerheid in je werk.’
Jullie voerden ook gesprekken met betrokkenen van beide rampen. Wat voor gesprekken waren dat?
Torenvlied: ‘We voerden alleen gesprekken met mensen die dat op prijs stelden. Laat ik benadrukken dat we informatie uit die gesprekken niet als primaire informatie gebruikten in het rapport. Ook waren de gesprekken volledig anoniem. De rampen hadden en hebben een enorme impact op betrokkenen, maar we voerden de gesprekken zo feitelijk mogelijk, om de achtergronden helder naar boven te krijgen.’
de belangrijkste conclusies uit het rapport
- ‘Licht’ geclassificeerd vuurwerk is bij brand veel gevaarlijker dan gedacht.
- Blusinstructies voor de brandweer zijn ontoereikend voor het veilig blussen van vuurwerkbranden.
- Er was sprake van parallelle en verkokerde vergunningverlening door rijksoverheid en gemeenten.
- Er was vanaf eind jaren ’80 tot 2002 sprake van een hoogoplopend en voortslepend conflict tussen het ministerie van Verkeer en Waterstaat (VenW) en het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM) over professioneel vuurwerk. Dit conflict heeft tot gevolg gehad dat het tot 2002 niet is gelukt om een vuurwerkbesluit op te stellen die de omgang met, en opslag van, professioneel vuurwerk reguleerde.
- Het toezicht op de vuurwerkbranche was kwetsbaar.
- De rol van de rijksoverheid was veel groter dan tot nu toe is gerapporteerd.
René en Matthijs, jullie verrichten eerder al evaluatieonderzoek naar de nationale crisisbeheersing na de ramp met vlucht MH17. Troffen jullie parallellen aan?
Moorkamp: ‘In beide gevallen draaide het onderzoek om beleid en regelgeving, en handelen van de overheid. Dat we eerder werkten aan het MH17-onderzoek hielp ons zeker afgelopen jaar. Een andere overeenkomst is dat beide dossiers politiek gevoelig liggen en een enorme impact hebben. Implicaties kunnen heel groot zijn.’
Jullie sluiten het rapport van meer dan vierhonderd pagina’s af met enkele stevige conclusies. Hielden jullie daar vooraf rekening mee?
Torenvlied: ‘De ramp in Culemborg dateert van 1991. In vrijwel alle onderzoeken die daarna zijn uitgevoerd komen dezelfde patronen terug: de opslag van vuurwerk was en is niet veilig. Dat zorgt onder meer voor grote zorgen bij de brandweer. Het rapport als stevig bestempelen is niet aan ons, maar aan de politiek. De conclusies zijn wel duidelijk en belangrijk. In 35 jaar is er meer dan genoeg onderzoek gedaan. Iedereen denkt dat vuurwerkopslag brandveilig is, maar dat is niet zo. Het is tijd dat daar nu een serieuze knoop over wordt doorgehakt.’
(Tekst gaat verder onder de foto.)
René Torenvlied op archiefbeeld.
Kun je op basis van jullie rapport concluderen dat de Enschedese vuurwerkramp voorkomen had kunnen worden?
Torenvlied: ‘Bij een ramp als deze is altijd sprake van een groot web aan factoren, dus die conclusie gaat te ver. Wat wel vast is komen te staan, is dat Nederland ten tijde van de rampen een groot veiligheidsprobleem had. En het vuurwerkbesluit dat na de ramp is ingevoerd creëert een onterecht beeld van veiligheid.’
Jullie werkten ruim een jaar fulltime aan dit rapport. Welk gevoel overheerst vandaag?
Torenvlied: ‘We zijn vooral opgelucht, want de klus was enorm. We zijn ook tevreden, want we staan alle vier volledig achter dit rapport. Het is een heel rijk werk geworden, vol met details. Als je met elkaar zo’n project aangaat en zoveel documentatie opvraagt bij ministeries, dan voelt het als een plicht om de politiek en de samenleving iets terug te geven. Dat is ons gelukt.’
